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Posttraumatische Belastungsstörungen

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Die Posttraumatische Belastungsstörung (Abk.: PTBS; engl.: Posttraumatic Stress Disorder, Abk.: PTSD) fasst unterschiedliche psychosomatische Störungen zusammen, die als Langzeitfolgen eines Traumas oder mehrerer Traumata auftreten können, dessen oder deren Tragweite die Strategien des Organismus für eine abschließende Bewältigung überfordert hat. Allermeist zeigt sich eine PTBS in individuell unterschiedlichen Symptomenkomplexen. Schwere, Zeitpunkt und Dauer der zugrundeliegenden Traumatisierung haben dabei Auswirkungen auf das Ausmaß und den Grad der Manifestation der Störungen. Durch eine frühzeitige psychotherapeutische Intervention kann der Entwicklung einer PTBS entgegengewirkt werden, vergl. Psychotraumatologie.

Besonders schwere Formen von PTBS infolge kollektiver Traumata sind etwa das so genannte KZ-Syndrom bei Überlebenden des Holocaust oder des sowjetischen Gulag Systems und das speziell im amerikanischen Sprachraum bekannte Post Vietnam Syndrom (PVS) welches in Deutschland zur Zeit des ersten Weltriegs schon als Kriegszitterer beschrieben wurde.

Weitere Synonyme für „Posttraumatische Belastungsstörung“: Posttraumatische Belastungsreaktion, Posttraumatische Belastungserkrankung, Posttraumatisches Belastungssyndrom, Psychotraumatische Belastungsstörung.

Ursachen

Eine Posttraumatische Belastungsstörung entsteht weder aufgrund einer erhöhten psychischen Labilität noch ist sie Ausdruck einer (psychischen) Erkrankung - auch psychisch gesunde und gefestigte Menschen können eine PTBS entwickeln. Sie stellt einen Versuch des Organismus dar, einer möglichen Existenzbedrohung Paroli zu bieten und das Hineingeraten in eine ähnliche Situationen zukünftig zu verhindern. Daher handelt sie sich ursächlich nicht um eine Störung (Fehlfunktion), sondern um eine gesunde und zweckdienliche Reaktion. Die ebenfalls geläufige Bezeichnung „Posttraumatische Belastungsreaktion“ weist auf diese Unterscheidung hin, gleichzeitig verdeutlicht sie in ihrer begrifflichen Ahnlehnung den Unterschied zur sogenannten Akuten Belastungsreaktion, welche als eine kurzfristige auf die Überlebenssicherung abziehlende Reaktion auftreten kann und nicht wie die PTBS zu einer nachhaltigen Beeinträchtigungen führt.

Die PTBS kann infolge eines als existentiell bedrohlich erlebten Ereignisses oder mehrerer Ereignisse dieser Art auftreten, etwa Deprivation, Gewaltandrohungen, Misshandlungen, sexuelle Übergriffe, Krieg, Katastrophen aller Art, Unfälle, schwerwiegende Verluste (etwa den Tod nahestehender Menschen), einschneidende Veränderungen oder deren Erwartung (etwa hervorgerufen durch die Diagnose einer schweren Krankheit). Das traumatisierende Ereignis geht meist mit Todesangst einher. Häufig kommt es dabei allerdings zu Schockreaktionen, die sich in Übersprungsreaktionen und -handlungen oder Distanzerleben äußern können. Ist das der Fall, wird die Tragweite des Ereignisses oftmals nicht sofort deutlich, das Erlebnis wird daher häufig übergangen, die zur Verarbeitung (Integration) wichtige Abarbeitung somatischer Traumareaktionen bleibt u.U. aus. Erfolgt keine zeitnahe Verarbeitung oder Behandlung, kann eine PTBS entstehen, deren Symptome sich mitunter erst Jahre nach dem auslösenden Ereignis zeigen können.

Charakteristika

Charakteristisch für die PTBS sind Albträume, Schlafstörungen sowie das immer wiederkehrende unwillkürliche Nacherleben der bedrohlichen (oder als bedrohlich erlebten) traumatisierenden Situation in so genannten Flashbacks, auch Intrusionen genannt. Diese Flashbacks sind typischerweise sehr deutlich, ähnlich einer filmischen Aufzeichnung, sie sind von Gerüchen, Geräuschen und Emotionen begleitet. Da auch Amnesien typisch für PTBS sind, fehlen häufig Teile dieses „Films“. Therapien, die Erinnerungen an diese Elemente wiederherstellen wollen (Regressionshypnose u. Ä.) gelten als wissenschaftlich umstritten. Die plötzlich hereinbrechenden Erinnerungssequenzen können jedoch auch eine andere, subtilere, Form annehmen – die auslösende Situation als ein klares Bild tritt hierbei nicht oder nicht voll ins Bewusstsein, wohl aber die damit verbundenen Emotionen und Körperreaktionen: Als Reaktion auf bestimmte persönliche Auslöser („Trigger“), die akustisch, visuell, olfaktorisch oder taktil sein können, treten plötzlich starke Gefühle von Angst, Panik, Zittern, Bewusstlosigkeit oder andere Schockreaktionen auf, vergl. Amygdala: Medizinische Bedeutung.

Im Unterschied zur akuten Belastungsreaktion (Dauer der Symptome bis zu einem Monat) spricht man von PTBS ab einer Dauer von einem Monat. Ab einer Dauer von 3 Monaten ist von einer Chronifizierung der PTBS auszugehen.

Diagnoseschemata

Nach der ICD-10 (International Classification of Diseases) der WHO hat die PTBS den Code F 43.1. Diese psychologisch-psychiatrische Diagnose fand 1980 erstmals Eingang in das auch international bedeutsame amerikanische Diagnose-Manual DSM IV, das von der American psychiatric association (APA) herausgegeben wird. Dort ist das Syndrom heute unter 309.81 als eine Form der Angststörung gelistet. Neben dem Vorliegen eines traumatisierenden Ereignisses müssen Symptome aus drei anderen Kategorien vorliegen: Intrusionen (unvermeidbare belastende Erinnerungen), Vermeidung (Avoidance) und Übererregung (Hyperarousal).

Symptome

Symptome können sowohl direkt nach Erleben des Traumas, aber auch mit Verzögerung von vielen Jahren oder Jahrzehnten auftreten.

Symptome sind z. B.:

  • Albträume
  • Schlafstörungen
  • Flashbacks (intrusive Symptome)
  • Teilamnesie
  • Schreckhaftigkeit
  • Konzentrationsstörungen
  • Depressionen
  • Dissoziative Störungen
  • Persönlichkeitsveränderungen
  • Bindungsstörungen
  • Interessensverlust
  • Emotionslosigkeit, im Englischen als Numbing „Abstumpfung, Betäubung“ bezeichnet
  • Suchtverhalten
  • Vermeidungsverhalten (konstriktive Symptome) von z. B. Berührungen, aber vor allem auch von Gedanken und Gefühlen, Menschen, Orten, Situationen und Gegenständen
  • Aggressive Verhaltensmuster
  • Selbstverletzendes Verhalten
  • Angstzustände und Panikattacken bei Konfrontation oder Kontakt mit Menschen, Gegenständen, Orten oder in Situationen, die in irgendeinem Zusammenhang mit dem auslösenden Ereignis(sen) stehen oder auch nur eine gewisse Ähnlichkeit zu diesem aufweisen

Bei Kindern

  • siehe oben

bei sexuellem Missbrauch:

  • Einnässen (Enuresis) nachdem das Kind bereits "trocken" war; bzw. altersuntypische langanhaltende Enuresis ohne "Trockenwerden"
  • Einkoten (siehe Einnässen)
  • stark sexualisiertes Verhalten
  • nicht altersgemäßes, sexuell geprägtes Spiel

Bei Kindern kann es im Anschluss an ein Trauma zum so genannten "traumatischen Spiel" kommen. Hierbei wird das Trauma vom Kind im Spiel nachempfunden (z.B. der tödliche Unfall des Vaters.) Dies kann auch bei erwachsenen Betroffenen geschehen. Inwieweit im Kindesalter erlittene Traumata später zu anderen Störungen, wie der Borderline-Persönlichkeitsstörung, führen können wird in der Wissenschaft diskutiert.

Häufigkeit

Ob eine PTBS auftritt, ist stark abhängig von der Art des erlebten Traumas. Es wird gelegentlich behauptet, dass die Eintrittswahrscheinlichkeit

  • ca. 15 Prozent bei schweren Erkrankungen (z.B. Krebs)
  • ca. 20 Prozent bei Kriegs-, Gefangenschafts- und Unfallopfern
  • ca. 25 Prozent bei Gewaltverbrechen
  • ca. 50 Prozent nach Vergewaltigung und sexuellem Missbrauch

beträgt, zu bedenken ist aber, dass tatsächlich unter den Millionen von schwer traumatisierten Opfern bspw. von Krieg und Naturkatastrophen nur ganz wenige eine klinisch relevante mehrere Monate überdauernde psychische Störung entwickeln. Mit entscheidend sind erwartungsgemäss traumatische Geschehen in der Vorgeschichte, beispielsweise frühkindliche Trennung, Vergewaltigung etc... die Kumulierung lässt dann das Trauma ausbrechen. Selbstverständlich auch bei Chronifizierung bisweilen individuell abzuhandeln und immer stark abhängig von der jetzigen Lebenslage: Arbeitslosigkeit, Mobbing, Erkrankungen usw., neue Schicksalsschläge verschlimmern. Am besten kamen nach einer alten Untersuchung ehemalige KZ-Häftlinge zurecht, wenn sie später in annehmenden Lebenslagen sein konnten. Besonders tragisch ist stets, dass die Zahl der furchtbaren Erinnerungen, die jederzeit aufflacken können, unendlich ist. Therapien, die "in die Erinnerungen" hineingehen und sie so heilen wollen, dürften wohl nur wirken, wo die traumatisierenden Stimuli kurz waren.

Die Tsunami im indischen Ozean am 26. Dezember 2004 hat nicht nur 310.000 Todesopfer und unzählige Verletzte gefordert, unter den Opfern und Helfern wird auch eine nennenswerte Zahl von PTBS-Patienten sein. Heilsarmee, Rotes Kreuz und ähnliche Organisationen beraten die Opfer präventiv um die Häufigkeit des Auftretens von PTBS zu vermindern (siehe Kasten im Abschnitt "Therapie").

Nach Flatten und Hoffmann 2001 liegt die Eintrittswahrscheinlichkeit für eine PTSD nach politischer Haft und Verfolgung deutlich höher als hier angegeben, bei 50 - 70 % (Posttraumatische Belastungsstörung, 2. Auflage, Schattauer Verlag, ISBN 3-7945-2303-2) allerdings legen diese Autoren andere Kriterien für die Diagnose an als von der Weltgesundheitsorganisation gefordert.

Therapie

PTSD verläuft oft chronisch, kann sich aber durch Therapien oder auch spontan von selbst bessern. Die Störung wird in vielen Fällen durch eine Kombination von Psychotraumatologie und medikamentöser Therapie (SSRIs, wie etwa Fluctin oder Zoloft) behandelt. Bei schwerer Traumatisierung kann eine stationäre Traumatherapie sinnvoll sein. Auf jeden Fall sollte sichergestellt werden, dass die betroffene Person keinen weiteren Traumaeinwirkungen ausgesetzt ist/wird.

Die Narrative Expositionstherapie ist eine bei Mehrfachtraumatisierung und nach organisierter Gewalt angewendete Behandlungsmethode.

Auch psychodynamische Verfahren werden eingesetzt; in Deutschland hat Luise Reddemann durch die Ausarbeitung imaginativer Behandlungsverfahren (PITT= Psychodynamische imaginative Traumatherapie) neue Ansätze zur Behandlung vor allem chronisch Traumatisierter (vgl. Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung geliefert. Auch die MPTT (Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie) von Gottfried Fischer, mit Peter Riedesser Autor des "Lehrbuch der Psychotraumatologie", ist ein zur Behandlung dieser Störung angewendetes Verfahren. Ebenso die integrative Traumatherapie, entwickelt von Prof. Willi Butollo, LMU München.

Zur Behandlung von PTSD wie auch zur Prävention (bei Akuttraumatisierten) wird auch das EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) nach Francine Shapiro (Shapiro, 1989) erfolgreich eingesetzt.

Ein neuropsychotherapeutisches Behandlungsprogramm wurde am Institut für Psychologie der Universität Göttingen von Dr. Stefan Jacobs, Micha Strack und Anna de Jong entwickelt: Ausgehend von neueren Befunden aus den Neurowissenschaften, die darauf hinweisen, dass eine Dissoziation zwischen implizitem und explizitem Traumagedächtnis die wesentliche Grundlage der PTB darstellt, wurden verschiedene Module in das Behandlungsprogramm integriert. Dazu gehören neben der gezielten Bereitstellung von Informationen über die Störungszusammenhänge, ein Patientenedukationsfilm, spezielle kognitiv- behaviorale Interventionstechniken, sowie biofeedback-gestütztes EMDR. Ziel der Anwendung des Biofeedback im Rahmen der EMDR-Sitzungen ist es zum einen, den Patienten implizite Prozesse während der Traumaexposition zurückzumelden und zum anderen das Ausmaß der Übereinstimmung zwischen subjektivem Belastungsgrad und physiologisch messbarer Erregung zu überprüfen. Erste Ergebnisse einer begleitenden Studie an 16 Patienten zeigen verschiedene EDA-Muster (Elektrodermale Aktivität) bei der EMDR-Desensitivierung (blandes und assoziatives Reprozessieren). Die PTB-Symptome (subjektive und objektive physiologische Entlastung) werden in einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 16 Sitzungen deutlich reduziert (Effektstärken liegen zwischen 1.0 und 2.5). Die Dropoutrate betrug 0%.

Einen biologisch orientierten Ansatz (Somatic Experiencing) zur Behandlung von Schock- und Traumafolgen wurde von Dr. Peter Levine entwickelt.

Albträume können mit dem Verfahren "imagery rehearsal" bekämpft werden: dabei stellt sich der Betroffene untertags vor, dass der Albtraum ein gutes Ende nimmt. Es ist dabei nicht wichtig, jeden einzelnen Albtraum zu visualisieren. Der Patient verwendet eine typische wiederkehrende Traumhandlung, malt sie sich in allen Einzelheiten aus, und erfindet ein gutes Ende. Durch dieses Verfahren können nicht nur die Albträume sondern auch andere Symptome gebessert werden.

In den neunziger Jahren erfolgte die Behandlung im englischsprachigen Raum häufig im Rahmen des so genannten Recovery-Paradigma mittels Regressionshypnose; heute ist dieses Verfahren der Rückerlangung von Erinnerungen an das traumatische Ereignis umstritten.

Oft erfolgt die Behandlung in mehreren Stufen, wobei der erste Schritt die Schaffung eines als sicher wahrgenommenen Umfelds ist.

Neueste Forschungen arbeiten mit MDMA in der psycholytischen Therapie.

Prävention

Vorbeugend wird versucht, durch eine frühzeitige Intervention die akute Belastungsreaktion für den Betroffenen handhabbar zu machen und frühzeitig adäquate Bearbeitungsstrategien zu aktivieren. Mit dieser Thematik befasst sich die Notfallpsychologie. Für Einsatzkräfte sind die SbE-Teams (in Deutschland PSU-Teams (Psychosoziale Unterstützung für Einsatzkräfte) genannt), für Angehörige und sonstige Betroffene ist die Krisenintervention im Rettungsdienst zuständig. Beide geben konkrete Hinweise auf weiterbetreuende psychosoziale Einrichtungen. Beim Verfahren der "Normalitätsintervention" werden dem Patienten detailliert seine Symptome als normale Reaktion auf ein unnormales Ereignis gedeutet, z.B. kann die Schlafstörung erklärt werden als Wunsch des Körpers, sich wach zu halten, um nicht wieder überfallen zu werden. Nicht in jedem Fall ist eine Intervention nötig. Vor allem Fälle mit einem hohen Risiko der Chronifizierung sollten früh therapiert werden. Zur Beurteilung dieses Risikos gibt es diverse Checklisten wie z. B. den Kölner Risiko Index. Das Rote Kreuz berät die Opfer in Katastrophengebieten routinemäßig auch im Hinblick auf PTBS.

Hintergrund und Geschichte

Zum ersten Mal wurden die psychologischen Folgen eines Traumas 1900 v. Chr. von einem ägyptischen Arzt beschrieben (Veith 1965). 1895 wurden die möglichen Langzeitfolgen von Traumata von Josef Breuer und Sigmund Freud in ihren Hysteriestudien als eine Unterklasse der hysterischen Erkrankung beschrieben, vergl. Traumatische Hysterie. Der Freud- Analysand und -Schüler Abram Kardiner war der erste, der um 1900 PTBS-Symptome beschrieb (Lamprecht & Sack 2002). PTBS-Symptome wurden im letzten Jahrhundert mit verschiedenen anderen Bezeichnungen belegt, zum Beispiel sprach man in Bezug auf die Kriegsgeschädigten des Ersten Weltkrieges von einem "shell shock", "Granatfieber" oder einer Kriegsneurose. Der Begriff PTBS wurde vor allem von der us-amerikanischen Psychologin Dr. Judith Lewis Herman eingeführt, als Konsequenz aus ihrer Arbeit mit Vietnamkriegs-Veteranen, als auch von häuslicher Gewalt betroffenen Frauen.

Chronologie der Bezeichnungen

  • 1600 Nostalgie
  • 1800 Effort-syndrom
  • 1910-20 Traumatische Neurose, Zitterkrankheit (vergl. Kriegszitterer)
  • 1940-50 Kriegsneurose, "neurozirkulatorische Asthenie"
  • 1950-80 Post-Vietnam-Syndrom
  • 1980 PTBS

Volksmund:

  • Sezessionskrieg: "soldier's heart" (Soldatenherz)
  • Erster Weltkrieg: "shell shock" (Granatenschock)
  • Zweiter Weltkrieg: "war fatigue" (Kriegsmüdigkeit)
  • Vietnamkrieg: "combat stress" (Gefechtsstress)

Achtung: Nehmen Sie niemals Medikamente ohne Absprache mit Ihrem Arzt oder Apotheker ein!Nehmen Nehmen Sie niemals Medikamente (Heilkräuter eingeschlossen) ohne Absprache mit Ihrem Arzt oder Apotheker ein!


Psychische Störungen

Achtung - Gesundheitshinweis:

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